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医疗费用补助标准
2014-05-07  来源:县人力社保局 打印本页 关闭窗口

 

一、门诊医疗待遇

1、参保人员医保年度内门诊就医发生的医疗费按年度进行累计计算,分为3段:个人账户段、个人自负段、统筹基金与个人共负段。

2、参保人员年度内门诊发生的医疗费,由当年个人账户支付。当年个人账户用完后,由个人自负。年度内门诊累计自负的额度为:45周岁以下,900元;45周岁(含)以上至退休,600元;退休人员,300元。个人自负段累计超过规定额度后,超过部分的医疗费根据医院类别,个人按不同比例承担,其余由统筹基金支付,个人承担比例为:

在三级医疗机构发生的,承担25%;在社区卫生服务医疗机构发生的,在职职工承担14%,退休人员承担8%;在其他医疗机构发生的,承担20%

3、参保人员在年度内跨年龄段或办理退休手续时,其门诊医疗费自负段累计额度未达到新年龄段或退休人员自负段额度标准的,按新年龄段或退休人员自负段额度标准执行;已超出的,超出部分不再重新处理。

4、参保人员持门诊(不包括特殊病种门诊治疗)外配处方到定点零售药店购药时,按出具处方的定点医疗机构类别享受相应的门诊医疗待遇。

5、参保人员每次门诊和购药都须按规定IC卡刷卡记帐结算和按规定零星报销,否则按规定可报销的医疗费未按规定刷卡、零星报销造成损失责任自行承担。

二、住院医疗待遇

1、参保人员医保年度内住院就医发生的医疗费按年度进行累计计算,累计在起付标准以下部分由个人自负;起付标准以上部分医疗费由医保基金和个人按不同比例承担。

2、起付标准分别为:社区卫生服务机构,300元;三级医疗机构,900元;其他医疗机构,600元。

参保人员年度内在同类别医疗机构多次住院的,起付标准按该等级医疗机构标准计算一次;年度内在不同等级医疗机构住院的,起付标准按其中最高类别医疗机构的标准计算一次。

年度内首次住院(不包括转院、转外地就医)所发生的医疗费(不包括医保基金支付范围外的自费费用)低于2000元(含)的,起付标准按该医疗机构类别标准减半计算;以后再住院的,按所住类别医疗机构起付标准减去已由个人自负的额度计算。

3、年度内住院发生的医疗费累计在起付标准以上的,按下列办法支付:

13.5万元(含)以下的,在职职工个人承担20%(其中在社区卫生服务机构发生的,承担15%)、退休人员个人承担15%(其中在社区卫生服务机构发生的,承担10%),其余由统筹基金支付;

23.5万元以上7万元(含)以下的,在职职工个人承担15%(其中在社区卫生服务机构发生的,承担10%)、退休人员个人承担10%(其中在社区卫生服务机构发生的,承担5%),其余由统筹基金支付;

37万元以上20万元(含)以下的,参保人员个人承担5%,其余由统筹基金支付;

420万元以上部分,参保人员个人承担5%,其余由大病救助基金支付。

4.参保人员连续住院超过12个月的,应在满12个月时进行一次医疗费结算,超过12个月以上月份数按再次住院处理。

5、特殊病种治疗项目的治疗包括门诊或住院治疗两种形式,发生的医疗费个人承担8%,其余由统筹基金支付。住院进行特殊病种治疗项目治疗的参保人员,住院前年度累计住院医疗费已达到7万元以上的,本次特殊病种治疗的医疗费,基金支付比例为95%